Emvi рак прямой кишки

Способствующие факторы. Предраковые заболевания.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Рак прямой кишки

Заполняя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности. Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути.

Но вы должны понимать - вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Рак прямой кишки прогрессирует среди онкологических заболеваний. В году было выявлено новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В году от этой локализации умерло человек.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака прямой кишки. Рак прямой кишки становится одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. Эта тенденция за последние десятилетия все отчетливее проявляет себя во всех экономически развитых странах Европы и Северной Америки.

По данным одного из крупнейших исследований по эпидемиологии рака, World Cancer Report, заболеваемость раком прямой кишки стоит на третьем месте среди всех онкологических новообразований. Прямая кишка rectum является дистальным отделом толстой кишки. Ее верхняя граница находится на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка , внизу прямая кишка переходит в анальный канал.

Длина прямой кишки колеблется от 12 до 18 см, в месте перехода сигмовидной кишки в прямую ее диаметр составляет 3—4 см, ниже кишка значительно расширяется ампула прямой кишки. Ампулу прямой кишки делят на верхний, средний и нижний отделы. Форма и ширина просвета ампулы во многом зависят от наполнения кишки. Верхний отдел прямой кишки расположен в брюшной полости, он смещен во фронтальной плоскости и располагается немного левее срединной линии, являясь как бы продолжением сигмовидной ободочной кишки.

Возраст старше 50 лет. Риск возникновения рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Риск развития рака прямой кишки удваивается с каждым прожитым десятилетием. Наследственный фактор. Генетические изменения. Изменения в определенных генах также повышают риск развития рака прямой кишки.

Наличие онкологического заболевания в прошлом. В некоторых случаях возможно повторное возникновение рака. К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или репродуктивной системы, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается. Хронические неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального рака значительно выше, чем в общей популяции.

Исследования показали, что прием пищи с высоким содержанием жиров, недостаток кальция, фолиевой кислоты и клетчатки, ограниченное количество фруктов и овощей увеличивает риск развития колоректального рака. При разделении опухолей по гистологическому строению учитывается преобладание тканевой структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции.

Ниже представлены четыре наиболее распространённые формы рака прямой кишки. Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая форма рака прямой кишки. Выделяют три степени ее дифференцировки: высокодифференцированная; умеренно дифференцированная; низкодифференцированная. По типу роста опухоли По типу роста рака прямой кишки выделяют следующие формы:. Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания.

В начальных стадиях симптомокомплекс выражен слабо. Выделяют несколько симптомокомплексов при раке прямой кишки. Наиболее частым являются патологические выделения из прямой кишки. Кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации.

Кроме крови при раке прямой кишки из заднего прохода может выделяться слизь. При распространенных формах и вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и тканей возможно выделение гноя с калом. Другим частым симптомокомплексом является нарушение функции толстой кишки.

Характерным являются ложные позывы к дефекации — тенезмы. При тенезмах вместо кала выделяется кровь, слизь.

При обтурации опухолью просвета кишки развивается запор. При вовлечении в процесс сфинктеров прямой кишки может развиться недержание. Развитие болевого синдрома является характерным симптомом лишь при вовлечении в опухолевый процесс анального канала. Выше аноректальной линии болевых рецепторов в слизистой оболочке прямой кишки нет. Поэтому при ампулярном раке боль появляется в поздних стадиях, при прорастании опухолью соседних органов. К неспецифическим клиническим проявлениям относится нарушение общего состояния пациента.

Снижение массы тела, изменение цвета кожных покровов бледный, землистый, иногда чуть желтушный связано с хронической опухолевой интоксикацией. Анемия развивается из-за длительной кровопотери.

Однако эти симптомы развиваются в поздних стадиях опухолевого процесса. Возникновение регионарных и отдаленных метастазов, как правило, изменение клинической картины не сопровождаются и специальной симптоматики не имеют.

При исследовании оценивается высота расположения нижнего полюса опухоли над уровнем аноректальной линии, протяженность и форму роста опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При локализации нижнего полюса опухоли в верхне-среднеампулярных отделах прямой кишки необходимо выполнение ректороманоскопии.

При этом удается осмотреть все отделы прямой кишки до 25 см. Во время исследования проводится визуализация патологического процесса и объективизации данных пальцевого исследования. Колоноскопия выполняется с целью выявления патологических изменений толстой и прямой кишки проксимальнее опухоли. Рентгенологическое исследование толстой и прямой кишок проводится методом трехэтапной ирригоскопии в прямой и боковой проекциях полутугое-тугое наполнение, двойное контрастирование после опорожнения кишки, двойное контрастирование с нагнетанием воздуха.

При исследовании оценивается протяженность опухолевого процесса и наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки на участках, расположенных проксимальнее опухоли синхронный рак, дивертикулез и др. Ультрасонография органов брюшной полости и малого таза позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, вовлеченность в процесс соседних органов и тканей, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции осуществлялось в условиях рентгенологического отделения на стандартном рентгенологическом оборудовании с целью выявления патологических изменений в легких и органах средостения. КТ органов брюшной полости используют для диагностики наличия отдаленных метастазов. МРТ органов малого таза следует выполнить для оценки вовлеченности смежных органов в опухолевый процесс.

Также методика позволяет оценить латеральный клиренс распространения опухоли и поражение параректальных лимфатических узлов. Определение уровня онкомаркёров. Наиболее часто используемые в практике при раке прямой кишки - раковоэмбриональный антиген РЭА и СА Маркеры неспецифичны и их концентрация не всегда коррелирует с распространённостью процесса и степенью дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени. Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Выбор объема операции зависит от:. Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать в проксимальном направлении от верхнего края новообразования на см, в дистальном до 2- 5см. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, прорастанием всех слоев кишечной стенки и выходом в мезоректальную клетчатку, при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, при отсутствии противопоказаний, всем пациентам на дооперационном этапе проводится предоперационная лучевая терапия.

Послеоперационное облучение призвано снизить частоту возникновения локальных рецидивов, особенно у пациентов с R1-R2 резекцией. Цель адъювантной терапии после радикальной операции является уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости.

Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Показанием для проведения адьювантной химиотерапии больным раком прямой кишки служит III стадии Dukes C опухолевого процесса. Минимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя назначение фторпиримидинов, которые можно применять в различных вариантах: струйном режим клиники Mayo, Roswell Park , инфузионном режимы DeGramont, AIO или пероральном капецитабин.

Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами. Основной целью диспансерного наблюдение за пациентами, перенесших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки, является ранняя диагностика рецидива и метастазов опухоли.

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, должны находится под строгим динамическим контролем. Комплексного лечения больных раком прямой кишки включает предоперационную лучевую терапию, хирургическое вмешательство и адъювантную химиотерапию. Использование подобного подхода позволяет снизить частоту местных рецидивов, увеличить 5-летнюю выживаемость, улучшить качество жизни больных раком прямой кишки.

Комплексное лечение с предоперационной лучевой химиолучевой терапией и адъювантной полихимиотерапией показано при наличии прорастания опухоли за пределы стенки кишки либо при метастатическом поражении лимфатических узлов.

После завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургический этап лечения. После завершения данного этапа и полной реабилитации пациента через недели проводят адъювантную химиотерапию. Проведение адъювантной химиотерапии показано пациентам при III стадии рака прямой кишки, а также ее можно рассматривать у отдельных больных при II стадии и наличии высокого риска рецидива заболевания.

ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России обладает всем спектром методик проведения комплексного лечения у больных раком прямой кишки, что позволяет достигнуть таких же результатов лечения пациентов, как в ведущих мировых клиниках. Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, в последнее время все большее внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на профилактику ранних и отсроченных осложнений, в частности, проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных.

Основными признаками нарушения уродинамики являются: увеличение емкости мочевого пузыря, увеличение остаточного объема мочи, ослабление чувства наполнения пузыря, снижение внутрипузырного давления и другие. Все это зачастую приводит к необходимости больным производить самокатетеризацию мочевого пузыря или постановке постоянного катетера.

Указанные осложнения снижают качество жизни, а также социальную, психо-эмоциональную и семейную реабилитацию у оперированных больных. Одной из причин развития подобного рода осложнений является травма нервных стволов, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря.

В ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России используется техника нервосберегающих операций при раке нижне - и среднеампулярного отделов прямой кишки, которая включает в себя выполнение стандартного хирургического вмешательства с использованием приемов, направленных на максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза. Стремление любого онкопроктолога при вмешательствах на прямой кишке направлено с одной стороны на попытку улучшения онкологических результатов лечения, а с другой — выполнение органосохраняющих операций, что позволило бы улучшить качество жизни пациентов.

В связи с этим, на протяжении долгого времени, не ослабевает интерес к определению оптимальной дистальной линии резекции, разработке подходов, обеспечивающих сохранение интактных от опухолевого процесса тканей, и вместе с тем расширению объема оперативного вмешательства с целью максимально возможной санации тканей с высоким риском опухолевого поражения.

Консультация врача-онколога, к.

Диагностика и лечение рака прямой кишки в Юсуповской больнице

Способствующие факторы. Предраковые заболевания. К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки индол, скатол. К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:. Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью трансформации в рак.

Гистологическая структура. Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:. При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы:. По степени дифференцировки гистологически различают раки прямой кишки:. Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и Международная классификации, которые приводятся ниже. Отечественная классификация:. Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM аналогична классификации рака ободочной кишки.

Особенности имеются для рака анального канала. Прямая кишка делится на 3 части :. Ампулярный отдел прямой кишки делится на три части: нижне-, средне- и верхнеампулярную. Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки:. Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены метастазы в печень , так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани.

Клиническая картина. В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов , наиболее характерных для данного заболевания. Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.

Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы.

Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением. Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника : изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов.

Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию тенезмы , сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя.

После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от до раз в сутки По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области.

Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. Нарушение общего состояния больных общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями прямой кишки и рядом расположенных органов:. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.

При раке прямой кишки нередко наблюдаются осложнения. В систематизированном виде их можно представить следующим образом:. Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению.

Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер и включать:. Бензидиновая проба проводится следующим образом. На мазок кала в чашке Петри, лежащий на белом фоне, наносят капли раствора бензидина и столько же перекиси водорода. При положительной реакции появляется зеленое или синее окрашивание. Если окраска не развивается или появляется позже 2 мин, то проба считается отрицательной.

Гваяковая проба также используется для определения скрытой крови в кале. На небольшое количество кала в виде мазка наносят по капли ледяной уксусной кислоты, настойки гваяковой смолы и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-зеленое или фиолетовое окрашивание. Пирамидоновая проба выполняется следующим образом. Небольшой объем кала разводят в мл воды и фильтруют.

К фильтрату добавляют равный объем раствора амидопирина и по капель уксусной кислоты и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание. Проба с амидопирином по чувствительности занимает промежуточную позицию между бензидиновой и гваяковой пробами. Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды операций при раке прямой кишки:. Радикальные операции:. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных.

При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует, наряду со всесторонним обследованием, проводить соответствующую корригирующую терапию.

Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм - накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля.

Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора по мл с интервал мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку. При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначаются лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного.

Клинико-анатомические и морфологические исследования показали, что для соблюдения принципов радикализма операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на см, а от верхнего полюса на см. Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства являлась экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке, называемая брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки по Кеню-Майлсу.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида оперативного вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса.

При этом выполняются 8 видов оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и расположении ее от края заднего прохода на см операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал Противопоказанием к выполнению этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в настоящее время вряд ли приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации.

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли нужно отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса - на см. Важно подчеркнуть, что независимо от способа формирования анастомоза необходима его проверка визуально и путем раздувания кишки воздухом.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. В определенных случаях в последующем возможно восстановление непрерывности кишки. При этом культя прямой кишки часто уменьшается в размерах и окутывается спаечным процессом.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с превентивной колостомой, при которой ободочная кишка, вместо низведения в анальный канал, выводится на переднюю брюшную стенку. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Используется нижнесрединный разрез. Доказано, что во время мобилизации кишки, под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления - и микроорганизмов, в основном по лимфатическим путям току крови.

В связи с этим в клинике разработан комплекс мероприятий, направленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:. Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили существенно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало возможным эндоскопическое выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также толстой кишке. Это уменьшает болевой синдром, травматичность доступа, сокращает среднюю длительность пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде, сроки применения наркотических анальгетиков.

Комбинированные операции. Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки. Паллиативные операции. При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде предоперационного и послеоперационного воздействия.

При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.

Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений.

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision TME. Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME.

МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос. Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой.

Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME. TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями.

Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли. На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала красные стрелки. Роль мезоректальной фасции при планировании TME.

Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р - простата V - семенные пузырьки.

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и "отсевов" опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции синяя стрелка.

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла.

Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом см рисунок. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию.

Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях. T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении. Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль 3.

Это Т2 опухоль. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку то есть Т3 стрелка. Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции.

Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором.

На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки.

На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции.

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции стрелка. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы. Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах.

Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям. Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов см. Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные. На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки стрелка. Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.

Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки стрелка. Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции. Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел. На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами красная стрелка. Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.

Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов. Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии.

Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли синие линии. Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии желтая линия через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал.

Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B указывает на неполный ответ. Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.

На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции MRF, выделено красным кругом , при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция MRF не вовлечена в процесс желтый круг.

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.

Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов. Описание исследования. Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y. Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции.

В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5x5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0 , предоперационный курс лучевой терапии не проводится.

Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов yN0 следующим шагом выполняется TME.

При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным. Cайт предназначен только для медицинских работников. Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта. Олег Круглов.

Клиническая значимость улучшения в mrEMVI после неоадъювантной терапии неизвестна. Это исследование было нацелено на то, чтобы продемонстрировать, что регрессия mrEMVI после неоадъювантной химиолучевой терапии CRT приводит к улучшению результатов, и mrEMVI можно использовать в качестве биомаркера изображений.

Рак прямой кишки — опухоль, располагающаяся в пределах см от края заднего прохода. Ежегодно в Европе регистрируется до тыс. Для классификации злокачественных новообразований используется система TNM, где компонент T отражает распространенность первичной опухоли, N — наличие, отсутствие и распространенность метастазов в регионарных лимфатических узлах, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Приводим описание данной нозологической формы согласно 7-му изданию Классификации TNM. Большинство злокачественных новообразований прямой кишки развивается на фоне аденоматозных полипов или аденомы. К важным факторам развития рака прямой кишки также относят: возраст пациентов старше 50 лет ; факторы питания высококалорийная пища с избытком животных жиров и белков, недостаток растительной клетчатки, пищевые канцерогены ; ожирение; малоподвижный образ жизни; курение.

От доброкачественной аденомы до злокачественной карциномы проходит ряд стадий, включающий развитие ранней аденомы, поздней и далее злокачественной карциномы. Этот путь обеспечивают два главных механизма геномной нестабильности: хромосомная chromosomal instability, CIN и микросателлитная miсrosateШte instability, MSI.

Система MMR ответственна за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, образованных в результате ошибок в процессе репликации ДНК. При нарушении данного механизма, мутации в геноме клетки накапливаются со значительно большей скоростью, чем в нормальном состоянии. Именно они ответственны за работу механизма MMR. Наиболее характерный симптом — примесь крови в каловых массах. Как правило, выделяется небольшое количество крови.

Наряду с кровью в кале появляются слизь и гной. Вторыми по частоте симптомами являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов.

После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворения и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, возникают при поздних стадиях процесса. Ректальное исследование удобнее проводить в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в гинекологическом кресле.

Оценивается тонус сфинктеров, определяется расстояние нижнего полюса опухоли от края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если это возможно, устанавливается протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов.

После извлечения пальца из просвета кишки можно судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке. Возможно использование как жесткого, так и гибкого аппарата фибросигмоидоскопа. В случае локализации опухоли в дистальном сегменте сигмовидной кишки и прямой кишке визуально оценивается новообразование, забираются мазки-отпечатки для цитологического исследования, выполняется биопсия.

Во время исследования можно определить консистенцию опухолей и степень их подвижности. Позволяет с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции с целью исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп.

Определяет степень инвазии опухоли в кишечную стенку и окружающие ткани, позволяет установить параректальные метастазы, предварительно стадировать онкологический процесс. Основным рентгенологическим симптомом рака прямой кишки является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом.

Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может быть в нескольких вариантах, и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы опухоли. Используется для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах.

КТ-признаки опухолевого поражения прямой кишки: наличие дополнительного внутрипросветного или внутристеночного образования с утолщением стенки кишки более 0,3 см; потеря эластичности ригидность стенки кишки в месте поражения; неровность, бугристость контуров пораженного участка; инфильтрация окружающей клетчатки признак распространения опухоли за пределы кишечной стенки.

Лечение начинается после определения стадии заболевания. После проведенного стадирования опухолевого процесса по Классификации TNM следует приступить к составлению плана лечения. Первичным лечением может быть локальное трансанальное иссечение опухоли, в том числе с использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов.

При отсутствии опухолевого роста в крае резекции при гистологическом исследовании удаленного новообразования дальнейшее ведение больного можно ограничить динамическим наблюдением.

При наличии опухолевого роста в краях удаленного препарата выполняются или передняя резекция прямой кишки при локализации опухоли более 10 см от ануса , или низкая передняя резекция при локализации опухоли от 7 до 10 см от ануса , или ультра-низкая передняя резекция при локализации опухоли менее 5 см от ануса без вовлечения сфинктеров прямой кишки , или интрасфинктерная резекция при вовлечении в процесс внутреннего сфинктера прямой кишки , или брюшно-промежностная экстирпация при вовлечении в опухолевый процесс внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки.

Резекция или экстирпация прямой кишки в любом из представленных выше вариантов предполагают тотальное иссечение мезоректальной клетчатки, т. До конца х гг. В зависимости от высоты расположения опухоли относительно ануса проводится резекция или экстирпация прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки.

Важным критерием эффективности хирургического лечения рака прямой кишки является латеральный край резекции circumferential resection margins, CRM — расстояние от опухоли до собственной фасции. Впервые его значение было показано в г. Quirke et al.

На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что состояние CRM — важный показатель качества выполненной операции, и для его адекватной оценки необходимо исследовать несколько поперечных срезов опухоли, взятых на разных уровнях. Критическим расстоянием от опухоли до собственной фасции предлагается считать 1 мм и менее, в этом случае CRM оценивается как позитивный.

На данной стадии заболевания наиболее эффективно комбинированное или комплексное лечение. Первое предполагает сочетание предоперационной лучевой терапии с оперативным вмешательством локальное воздействие ; второе — сочетание предоперационной лучевой терапии, химиотерапии и оперативного вмешательства, включающего TME.

При негативном критерии MRF-, вовлечения собственной фасции прямой кишки в опухолевый процесс нет назначается короткий курс лучевой дистанционной терапии по 5 Гр в течение 5 дней и на й день после оперативного вмешательства, включающего TME. Далее делается недельная пауза для купирования химиолучевых реакций со стороны кроветворной системы и кожного покрова. Затем проводится оперативное вмешательство, включающее ТМЕ. При исследовании удаленного макропрепарата определялось состояние CRM. Этим пациентам назначается пролонгированный курс химиолучевой терапии с паузой недель перед оперативным вмешательством, включающим ТМЕ.

Спустя недели после операции назначаются 6 курсов адъювантной химиотерапии. При резектабельности первичного опухолевого и метастатического процессов выполняется оперативное вмешательство, после которого назначаются курсов адъювантной химиотерапии.

При сомнительных признаках резектабельности проводится предоперационная неоадъювантная химиотерапия в объеме до 6 курсов, при возникновении признаков резектабельности первичного и метастатического опухолевых процессов выполняется отсроченное оперативное вмешательство.

К наиболее тяжелым осложнениям в раннем послеоперационном периоде относится несостоятельность колоректального анастомоза. Наиболее эффективным методом ее предупреждения и лечения является наложение протективной петлевой колостомы или илеостомы чаще используется в Европе и США. Данный прием не оказывает влияния на частоту несостоятельности анастомоза, однако при выключенном толстокишечном пассаже улучшает результаты лечения, способствуя вторичному заживлению анастомоза.

Локальный рецидив опухоли возникает в области малого таза вследствие дефектов выполнения тотальной мезоректумэктомии, за счет позитивных критериев CRM и MRF, критерия T4 опухолевого роста. Рак прямой кишки. Классификация TNM подразделяется на две: клиническая классификация cTNM или TNM — применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования, биопсии, хирургических и ряда дополнительных методов исследования; патологоанатомическая классификация pTNM — базируется на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала.

Слизистая аденокарцинома слизистая, коллоидная. Перстневидно-клеточный рак мукоцеллюлярный. Недифференцированный рак медуллярный, трабекулярный. Неклассифицируемый рак. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Ректороманоскопия: бугристая опухоль больших размеров, суживающая просвет. В зависимости от характера роста различаются следующие макроскопические формы рака прямой кишки.

Экзофитный рак — полиповидная опухоль, выступающая в просвет кишки в виде узла с неровной поверхностью, на широком, реже узком основании; бляшковидная опухоль, выступающая в просвет кишки незначительно, имеющая плоскую или слегка вогнутую поверхность и закругленные, четко отграниченные края; рак, возникший из ворсинчатой опухоли с неровной крупнобугристой дольчатой поверхностью.

Смешанные, или переходные, формы — блюдцеобразные опухоли округлой или овальной формы с умеренно приподнятыми краями, сохраняющие экзофитный характер с преобладанием в них эндофитного инфильтрирующего роста. Подразделяются по генезу на первичные и вторичные. Эндофитный рак нечетко отграниченные опухоли с внутристеночным ростом — эндофитно-язвенная форма, характеризующаяся обширным язвенным процессом и глубоким прорастанием в стенку кишки и за ее пределы; диффузно-инфильтративная форма, при которой опухоль, иногда с неглубоко изъязвленной поверхностью, кольцеобразно прорастает стенку кишки.

Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. Ирригограмма: на 12 см от ануса определяется циркулярное сужение 1 см за счет опухолевой инфильтрации протяженностью до 8 см.

Локализация опухоли: МРТ малого таза, ригидная и гибкая проктоколоноскопия. Наличие отдаленного метастазирования критерий М : мультидетекторная КТ брюшной полости в сочетании с КТ грудной клетки или рентгенография органов грудной клетки.

Для послеоперационной аналгезии необходимо комплексное использование регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации парацетамола ацетаминофена и НПВС например, кетонал , что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты. Ранняя пероральная гидратация. Раннее восстановление энтерального питания через 6 часов после операции.

Ускоренная активизация. Осмотры проводятся по следующему графику: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование брюшной полости, раковоэмбриональный антиген — каждые 3 месяца в течение 2 лет, далее — каждые 6 месяцев в течение 3 лет, далее — один раз в год; фиброколоноскопия — каждые 24 месяца, при высоком риске рецидива опухоли — каждые 6 месяцев в течение 3 лет; рентгенография грудной клетки — ежегодно; компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости — по показаниям при выявлении изменений в ходе вышеописанных обследований.

Григорьев, А. Шелехов г. Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в травматологии и хирургии.

Комментариев: 3

  1. florid72:

    Кирилл, по-моему, мы с Вами еще не перешли на ТЫ!)))))) Свой жизненный путь я строила сама, т.к. у меня не было богатых и влиятельных родственников или богатых и влиятельных любовников! Сына с 3-х лет воспитывала сама и после развода сразу в суде отказалась от алиментов. 30 лет работала в силовых структурах, взятки не давала и не брала, хотя возможность такая была!)))) Не научилась! Видно сказалось военное воспитание, т.к. папа был очень строгим и принципиальным офицером. В 2011 я уволилась на пенсию по выслуге. Изучила интернет и МЛМ бизнес. Два года работаю с МЛМ компанией и имею дополнительный доход, небольшой, но 3-5 моих пенсий получается. Я не шикую, но благодарна всевышнему за все то, что имею! Злость и зависть не самые лучшие качества у человека, они разъедают человека изнутри, поэтому такие люди часто и сильно болеют! Задумайтесь об этом! Здоровья Вам и удачи!

  2. rama051:

    Галина,наверное у нас в России это обычный белый пластырь.Может быть в Японии какой-то специальный есть. А Вы как думаете?

  3. mrduvale:

    Что есть, чтобы помочь восстановить печень? Стол №5!!!!!